intake@nlacrc.org
9200 Oakdale Ave, Suite 100 Chatsworth, CA 91311
818-778-1900 (Main) 818-756-6357 (Intake fax)
Solicitud de admisión del Centro Regional del Norte del Condado de Los Ángeles
Para niños mayores de 3 años y adultos
¿El nombre del solicitante ha sido cambiado?
Residencia del solicitante:
¿Quién es el la persona principal responsable que puede ser contactado sobre esta solicitud?
¿El solicitante está en un hogar sustituto?
¿Usted fue referido a nuestro centro por una agencia, proveedor de servicios médicos, escuela u otro profesional o individuo?
¿Ha recibido el solicitante previamente una evaluación o servicios del Centro Regional del Norte del Condado de Los Ángeles u otro Centro Regional?
Información del Padre/Madre 1:
¿El padre/madre 1 tiene una discapacidad?
Información del Padre/Madre 2:
¿El padre/madre 2 tiene una discapacidad?
Información del Padre/Madre 3:
¿El padre/madre 3 es tiene una discapacidad?
Discapacidad del desarrollo:
Para ser elegible para los servicios del Centro Regional, el solicitante DEBE tener una discapacidad del desarrollo sustancialmente incapacitante. Si no se considera que el solicitante tenga una discapacidad del desarrollo; el Centro Regional podría no ser la organización correcta a la cual acudir para abordar las necesidades del solicitante.
Por favor, indique la discapacidad del desarrollo que se sospecha que tiene o que le fue diagnosticada al solicitante. Puede indicar más de un área de la discapacidad del desarrollo. NLACRC llevará a cabo una evaluación para determinar si el solicitante cumple con la definición de discapacidad del desarrollo establecida por las leyes y reglamentos de California.
1. Discapacidad Intelectual
¿El solicitante ha sido diagnosticado con una discapacidad intelectual por parte de un profesional médico?
2. Trastorno del espectro autista
¿El solicitante ha sido diagnosticado con el trastorno del espectro autista por parte de un profesional médico?
3. Parálisis cerebral
¿El solicitante ha sido diagnosticado con parálisis cerebral por parte de un profesional médico?
¿El solicitante usa equipos de adaptación?
4. Epilepsia
¿El solicitante ha sido diagnosticado con epilepsia por parte de un médico o neurólogo?
¿El solicitante está tomando medicamentos para la epilepsia (convulsiones)?
¿Qué tan frecuentes son las convulsiones?
5. Otro
1. Historial médico
¿El solicitante tiene algún diagnóstico médico o una condición médica crónica?
2. Historial de salud mental
¿El solicitante tiene un diagnóstico actual de salud mental (psiquiátrico)?
3. Historial escolar
Dirección de la escuela a la que asiste actualmente o la última a la que asistió
¿El solicitante está actualmente, o ha estado anteriormente, incluido en un programa de educación especial o tuvo un IEP (Programa de Educación Individual)? Si la respuesta es Sí, presente una copia de su IEP actual.
Información sobre el seguro médico
IMPORTANTE: Por favor incluya electronicamente una copia de la tarjeta de seguro al final de esta aplicación
Nombre de compañia de seguro médico
Información sobre el proveedor médico / escuela adicional para solicitud de registros Por favor indique el nombre y la información para contactar, como sea el caso, de el doctor, especialista médico, hospital, psicólogo o proveedor de salud mental, y otras escuelas que haya atendido.
NLACRC usará esta información para crear las formas de consentimiento para su firma para pedir información.
Proveedor 1 – Información sobre el proveedor médico o escuela adicional
Dirección del proveedor 1
¿Desea agregar información sobre otro proveedor médico o escuela adicional?
Proveedor 2 – Información sobre el proveedor médico o escuela adicional
Dirección del proveedor 2
Proveedor 3 – Información sobre el proveedor médico o escuela adicional
Dirección del proveedor 3
Proveedor 4 – Información sobre el proveedor médico o escuela adicional
Dirección del proveedor 4
Proveedor 5 – Información sobre el proveedor médico o escuela adicional
Dirección del proveedor 5
Incluya una copia de la tarjeta del seguro, registros médicos, evaluación psicológica, registros escolares (IEP) y cualquier documento relevante
Incluya archivo(s)
Si no está registrado para votar donde vive actualmente, ¿desea registrarse para votar?
NOTA: SI NO MARCA UNA CASILLA, SE CONSIDERARÁ QUE HA DECIDIDO NO INSCRIBIRSE PARA VOTAR EN ESTE MOMENTO. PUEDE LLEVAR EL FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCION PARA VOTAR ADJUNTO E INSCRIBIRSE CUANDO LE SEA CONVENIENTE.
Preferencia de Registro de Votante
Avisos importantes (registro para votar)
Consentimiento para Servicios de Admisión y Evaluación
Al firmar esta forma, yo consiento al asesoramiento de el individuo nombrado en esta forma por el propósito de determinar la elegibilidad para servicios del Centro Regional de acuerdo al Acto Lanterman de Servicios de Discapacidades del Desarrollo. Yo entiendo que el asesoramiento puede incluir una collección y revision historial de la información de diagnósticos, provisión o procuración de exámenes necesarios y evaluaciones y sumarios de los niveles de desarrollo y necesidades de servicio. Yo entiendo que el Centro Regional del Condado Norte de Los Angeles puede considerar evaluaciones y exámenes, incluyendo, pero no limitado a, exámenes de inteligencia, exámenes de funcionamiento adaptivo, exámenes neurológicos y neuropsycológicos, exámenes de diagnósticos dados por un médico, exámenes psiquiatricos, y otros exámenes y evaluaciones que se hayan llevado a cabo por, y ser disponibles, otras fuentes. (California Welfare and Institutions code Section 4642, 4653)
Acuse de Recibo del Aviso sobre Prácticas de Privacidad
Yo entiendo que la información y los documentos obtenidos por el Centro Regional del Condado Norte de Los Angeles en el curso de entrada y servicios de asesoramiento es confidencial.
Por favor revise el documento adjunto de Noticia de Practicas de Privacidad al entrar en el codigo electrónico https://nlacrc.seamlessdocs.com/f/NoticeofPrivacySP. Tenga en cuenta que este código electrónico entrará a una nueva pantalla. Asegurese de regresar a esta pantalla al finalizar su aplicación.
Al firmar esta forma, Yo reconozco que se me ha proveḯdo una copia de la Noticia de Practicas de Privacidad del Centro Regional del Condado Norte de Los Angeles. Yo reconozco que he leḯdo ( o tuve la oportunidad de leer) y entendḯ esta Noticia. Yo entiendo que puedo pedir una copia de papel de esta Noticia en cualquier momento.
Proceso de Resolución de Quejas Sobre los Derechos de los Consumidores
Los consumidores y sus familias tienen el derecho legal de someter una queja si sienten que sus derechos han sido vulnerados o denegados injustificadamente.
Por favor revise el documento adjunto de Proceso de Resolución de Quejas Sobre los Derechos de los Consumidores al entrar en el codigo electrónico https://nlacrc.seamlessdocs.com/f/RightsComplaintSP o https://www.nlacrc.org/consumers-families/complaint-process. Tenga en cuenta que este código electrónico entrará a una nueva pantalla. Asegurese de regresar a esta pantalla al finalizar su aplicación.
Si el solicitante es menor de edad o no puede firmar, indique su relación/parentesco
Favor de escribir su primer nombre y apellido, provea su firma y lea la descripcion de consentimiento en este documento