North Los Angeles County Regional Center

Solicitud de Servicios Early Start del Centro Regional del Norte del Condado de Los Ángeles

Para Niños Menores de 3 Años

Residencia principal del niño:

Principal responsable que puede ser contactado sobre esta solicitud:

Información del Padre/Madre 1:

Información del Padre/Madre 2:

Información del Padre/Madre 3:

Preocupaciones sobre el desarrollo:

Condiciones médicas y/o Historial de nacimiento prematuro

Desarrollo del habla y el lenguaje

Desarrollo físico / motor

Desarrollo social o emocional

Audición o visión

Otras preocupaciones sobre el desarrollo

Información sobre el seguro médico

IMPORTANTE: Por favor, cargue una copia de la tarjeta del seguro del niño al final de esta solicitud.

Información sobre el proveedor médico para solicitud de registros
Por favor, indique el nombre y la información de contacto, según sea aplicable, del médico actual, cualquier especialista médico, hospital, psicólogo o proveedor de salud mental. 

Esta información será utilizada por NLACRC para crear formularios de consentimiento con el fin de obtener su firma para poder solicitar información.

Proveedor 1 - Hospital donde nació o Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (NICU)

Proveedor 2 - Proveedor médico

Proveedor 3 - Proveedor médico

Proveedor 4 - Proveedor médico

Proveedor 5 - Proveedor médico

Cargue una copia de la tarjeta del seguro, registros médicos, evaluación psicológica y cualquier documento relevante

Si no está registrado para votar donde vive actualmente, ¿desea registrarse para votar?

NOTE: SI NO MARCA NINGÚN CASILLERO, SE CONSIDERARÁ QUE USTED DECIDIÓ NO REGISTRARSE PARA VOTAR EN ESTE MOMENTO.

Si está interesado en registrarse para votar, nos volveremos a comunicar con usted para brindar más información.

Avisos Importantes

1. Si solicita su inscripción para votar, o decide no hacerlo, ello no afectará la cantidad de ayuda provista por esta agencia.
2. Si necesita ayuda para llenar el formulario de solicitud de inscripción para votar, lo ayudaremos a hacerlo. La decisión de solicitar o aceptar ayuda es sólo suya. Puede llenar el formulario de solicitud en privado.
3. Si cree que alguien interfirió con su derecho a inscribirse para votar, o a no inscribirse, su derecho a privacidad para decidir si se inscribe o solicita inscribirse para votar, o su derecho a elegir el partido político u otra preferencia política, puede presentar una queja ante el Secretario de Estado llamando sin cargo al (800) 232-VOTA (8682), o escribiendo a: Secretary of State, 1500 - 11th Street, Sacramento, CA, 95814. Para obtener más información sobre las elecciones y la votación, visite el sitio web del Secretario de Estado en www.sos.ca.gov.

Consentimiento para Evaluación y Divulgación de Información

Propósito:   El propósito de este formulario es permitir que el Centro Regional del Norte del Condado de Los Angeles (“NLACRC”) obtenga el consentimiento para realizar una evaluación sobre la elegibilidad de su hijo(a) para el Programa Early Start de California.  

Alcance:   Al firmar a continuación, usted permite que el NLACRC realice esta evaluación del Programa Early Start, que incluirá la recopilación y evaluación de la información sobre la salud de su hijo(a) y sobre los hitos de su desarrollo (desde el nacimiento hasta el presente), la cual podría comprender la colaboración con uno o más proveedores de servicios del NLACRC para que el NLACRC pueda completar dicha evaluación.

Acerca de la evaluación:   Al firmar a continuación, usted acepta que el NLACRC obtenga y recopile información sobre el desarrollo de su hijo(a), lo cual incluirá solicitar historiales médicos a terceros, hablar con usted acerca de los hitos del desarrollo de su hijo(a), observar a su hijo(a) en el hogar u otros entornos similares, y revisar los historiales médicos y/u otros registros o historiales similares de su hijo(a).  La información colectiva recopilada ayudará al NLACRC a determinar si su hijo(a) es elegible para el Programa Early Start de California, y de ser así, nos ayudará a identificar el tipo de servicio de intervención temprana necesario para su hijo(a).

Lo que significa firmar a continuación:
Al firmar a continuación, usted entiende y acepta lo siguiente:

• Su consentimiento por escrito para realizar esta evaluación es totalmente voluntario, válido durante dos (2) años a partir de la fecha que se muestra a continuación, y el mismo podrá ser retirado en cualquier momento.
• El NLACRC requiere su consentimiento por escrito para determinar la elegibilidad de Early Start.
• La evaluación de Early Start de su hijo(a) se completará con prontitud y se llevará a cabo en el idioma principal que hablen usted y su hijo(a) o en el idioma que usted y su hijo(a) prefieran.
• Usted tiene el derecho de revisar, inspeccionar y solicitar una copia de los registros/historiales de su hijo(a).
• Todos los registros/historiales recopilados con respecto a su hijo(a) serán estrictamente confidenciales de acuerdo con la ley HIPAA y otras leyes de privacidad de California aplicables.
• El NLACRC completará una evaluación del desarrollo en las cinco (5) áreas del desarrollo para ayudar a determinar si su hijo(a) es elegible o continúa siendo elegible para los servicios de intervención temprana. 
• El NLACRC divulgará información de identificación personal sobre su hijo(a) a uno o más proveedores de servicios del NLACRC con el propósito de llevar a cabo una evaluación de Early Start.  Esta información incluirá, sin limitación, el nombre, la fecha de nacimiento, la dirección residencial, el(los) número(s) de teléfono de su hijo(a), y cualquier otra información similar.

CONSENTIMIENTO ADICIONAL PARA DIVULGAR LA INFORMACIÓN DE MI HIJO(A) A RECURSOS GENÉRICOS

Al firmar a continuación, autorizo al NLACRC a referir a mi hijo(a), cuando así lo considere apropiado el NLACRC, a una o más agencias de recursos genéricos para su posible asistencia futura con la(s) condición(es) de mi hijo(a).  Estas agencias de recursos genéricos incluyen el Centro de Recursos para la Familia (Family Focus Resource Center), Servicios para Niños de California (California Children's Services) y Early Head Start.  Tenga en cuenta que este proceso de referencia cumplirá con la ley HIPAA y con todas las leyes de privacidad federales y de California que sean aplicables.   

Acuse de Recibo del Aviso sobre Prácticas de Privacidad​

Yo entiendo que la información y los documentos obtenidos por el Centro Regional del Con

servicios de asesoramiento es confidencial.

Por favor revise el documento adjunto de Noticia de Practicas de Privacidad al entrar en el codigo electrónico https://nlacrc.seamlessdocs.com/f/ESNoticeofPrivacySP.  Tenga en cuenta que este código electrónico entrará a una nueva pantalla. Asegurese de regresar a esta pantalla al finalizar su aplicación.

Al firmar esta forma, Yo reconozco que se me ha proveḯdo una copia de la Noticia de Practicas de Privacidad del Centro Regional del Condado Norte de Los Angeles. Yo reconozco que he leḯdo ( o tuve la oportunidad de leer) y entendḯ esta Noticia. Yo entiendo que puedo pedir una copia de papel de esta Noticia en cualquier momento.